北海道看護協会　退会申請フォーム-公益社団法人北海道看護協会

北海道看護協会退会申請フォームです。
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北海道看護協会会員番号の問合せは以下のフォームにご記入の上、送信してください。
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北海道看護協会会員番号（6桁） ※半角
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日本看護協会会員番号（8桁） ※半角
入力例：00000000 ※必須

氏名入力例：北海　花子 ※必須

生年月日 ※必須

自宅郵便番号入力例：003-0027 ※必須

自宅住所入力例：北海道札幌市白石区本通17丁目北3－24 ※必須

電話番号入力例：011-863-6731 ※必須

メールアドレス入力例：example@hkna.or.jp ※必須

確認用メールアドレス確認のためもう一度入力してください ※必須

送付希望有無 ※勤務先登録のある会員は【個人会員】に切り替わり、登録の自宅宛に送付されます。　施設送付希望は受付できません。 ※必須

退会理由 ※必須

退会理由その他詳細（100文字以内）退会理由が6.その他の場合、ご記入ください

逝去日・死因死亡の方は必ずご入力下さい
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